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न्यूजीलैंड की एक महिला को साइप्रोटेरोन के लिए सेरट्रालाइन की अदला-बदली करने वाली फार्मेसी त्रुटि के कारण अस्पताल में भर्ती कराया गया था, जिससे सेरोटोनिन सिंड्रोम हो गया था।
न्यूजीलैंड में एक 20 वर्षीय महिला को सिप्रोटेरोन के बजाय एक फार्मेसी द्वारा सर्ट्रलिन वितरित करने के बाद अस्पताल में भर्ती कराया गया था, जिसके कारण समान ध्वनि वाले ब्रांड नामों के बीच भ्रम के कारण सेरोटोनिन सिंड्रोम हो गया था।
उसने बेहोशी, तेज हृदय गति और रक्तचाप में उतार-चढ़ाव सहित गंभीर लक्षणों का अनुभव किया, जिसके लिए आपातकालीन देखभाल और अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता थी।
स्वास्थ्य और विकलांगता आयुक्त ने लेबल को गलत तरीके से पढ़ने के लिए तकनीशियन और गलती को पकड़ने में विफल रहने के लिए फार्मासिस्ट दोनों की आलोचना करते हुए त्रुटि को एक महत्वपूर्ण सुरक्षा उल्लंघन करार दिया।
फार्मेसी ने गलती स्वीकार की, माफी मांगी, और सामान्य नामों का उपयोग करने, चेतावनी संकेत जोड़ने और कर्मचारियों को प्रशिक्षित करने सहित परिवर्तनों को लागू किया।
आयुक्त ने सुरक्षा मानकों का अनुपालन सुनिश्चित करने के लिए 20 प्रिस्क्रिप्शनों के यादृच्छिक ऑडिट की सिफारिश की।
A New Zealand woman was hospitalized due to a pharmacy error swapping sertraline for cyproterone, causing serotonin syndrome.