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flag गंभीर मानसिक बीमारी से पीड़ित एक महिला की देखभाल समन्वय विफलताओं के कारण मृत्यु हो गई, जिससे प्रणालीगत सुधार की मांग की गई।

flag गंभीर मानसिक स्वास्थ्य स्थितियों वाली एक महिला, तीशा डर्बीशायर की मृत्यु की जांच ने इप्सविच अस्पताल और संबंधित सेवाओं में देखभाल समन्वय में अंतराल को उजागर किया है। flag स्वयं को नुकसान पहुँचाने और कई बार अस्पताल में भर्ती होने के इतिहास के बावजूद, उनके मनोचिकित्सकों और सामान्य चिकित्सक के बीच संचार विफलताओं ने उनके जी. पी. को उनके पूर्ण जोखिम स्तर से अनजान कर दिया। flag जाँच ने बेहतर देखभाल के लिए छूटे हुए अवसरों का हवाला दिया, जिसमें एक संघीय मेडिकेयर-वित्त पोषित केस कॉन्फ्रेंसिंग कार्यक्रम का कम उपयोग शामिल था, और मनोसामाजिक तनावों पर प्रकाश डाला, जिसमें एक करीबी दोस्त का नुकसान और एक नर्स के साथ कथित अनुचित संबंध शामिल थे, जिसे बाद में फटकार लगाई गई थी। flag परिवार के सदस्यों ने कहा कि प्रणालीगत विफलताओं और आघात ने उनकी मृत्यु में योगदान दिया। flag मृत्यु समीक्षक ने भविष्य की त्रासदियों को रोकने के लिए बेहतर रोगी खोज प्रोटोकॉल और देखभाल समन्वय उपायों के मजबूत कार्यान्वयन की सिफारिश की।

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